临证当首分外感内伤534

在临床中，对内伤、外感的辨别影响着治法，其对结果的影响常常差之毫厘，谬以千里。在治疗上，“伤外为有余，有余者泻之；伤内为不足，不足者补之。”山西中医学院第二中医院高建忠副主任医师认为——临证当首分外感内伤

高建忠　山西中医学院第二中医院

李东垣在《内外伤辨惑论》中，开篇第一句话就是：“曰甚哉！阴阳之证，不可不详也。”这里的阴阳二字，即为内外，也即内伤与外感。

我们可以想象，东垣老人在提笔著书时首先想到的就是内伤和外感，他要告诉后人，临证首先要分清内伤和外感。为什么要分清内伤、外感？因为“举世医者，皆以饮食失节，劳役所伤，中气不足，当补之证，认作外感风寒有余客邪之病，重泻其表，使营卫之气外绝，其死只在旬日之间。”

在中医临床史上，有部分医家着眼于祛邪，认为“邪去正自复”，代表医家如张子和；也有部分医家着眼于扶正，认为“正复邪自去”，代表医家如李东垣。客观地讲，每位医家著书立说多有“一家之偏”。对于后学者来说，从“偏”中学到“不偏”是至为重要的。这就要从每一家的学术中真正找到其立说的根本，也就是要“得古人立法之心”。笔者在多年的读书与临床中，体悟到从外感、内伤角度去破解祛邪与扶正主次，颇合临床实际。也就是说，治疗外感病着眼于祛邪，治疗内伤病着眼于扶正。

外感病以祛邪为主

有人认为，以张子和为代表的这一类医家并非主治外感病。但笔者认为以祛邪为主确实更适合于外感病。实际上，最擅长祛邪的医家首推张仲景，张仲景从外感立论，在六经辨证中，治太阳病的麻黄、桂枝，治阳明病的石膏、知母和大黄、芒硝，治少阳病的柴胡、黄芩，治三阴病的附子、干姜、吴茱萸等药物，无一不是为祛邪而设。病至少阴，甚至濒于“死症”，仍为“急温之”，而非“急补之”，用药以干姜、附子为主，而补药人参并不见多用。即便是在《金匮要略》中，治杂病仍从外感立论，所用方药也多着眼于祛邪。即使在“虚劳”篇中，用药也以“辛甘合化”、“酸甘合化”、“阴阳合化”为主，而非直补。

辨清外内意在确立治则

临床分清外感、内伤的意义不仅在于确立治疗以祛邪为主或以扶正为主，还影响到我们处方时药物的选择、用量和对疗程的判断。张仲景的用药偏狠、用量偏大，李东垣的用药偏缓、用量偏小。用吴鞠通的一段话可以恰当地解读二位临床大家的用药取向。吴鞠通在《温病条辨》中说：“治外感如将，兵贵神速，机圆法活，祛邪务尽，善后务细。盖早平一日，则人少受一日之害。治内伤如相，坐镇从容，神机默运，无功可言，无德可见，而人登寿域。”张仲景的用药即“治外感如将”，李东垣的用药即“治内伤如相”。

附子大剂量祛邪小剂量温阳

针对外感病和内伤病的的药物使用，附子的用量和用法总是历代医家争论的焦点。有开方即用几十克、上百克甚至使用数百克的医家如近、现代的“火神派”。

但当我们读“易水学派”医家的著作时，我们发现“易水学派”使用附子极其审慎。张元素在《医学启源》中说：“（黑附子）其用有三：去脏腑沉寒一也。补助阳气不足二也。温暖脾胃三也。然不可多用。”李东垣在《脾胃论》中反复叮咛，大寒大热药只宜“暂用”，“此从权也”，“不可以得效之故而久用之”。附子正属“大热药”。王好古在《汤液本草·东垣先生用药心法》中说：“凡用纯寒、纯热药，必用甘草，以缓其力也。”在《阴证略例》中说“古人用附子，不得已也。”上述两种用法，看似相反，实际上，用外感和内伤理论去理解，问题就可迎刃而解。那就是大剂附子在于祛邪，小剂附子在于温阳。

编后

“外感学仲景，内伤法东垣”，张仲景创立的外感学说，奠定了中医辨证论治的基础，而李东垣创立的内伤学说，是中医学辨证治疗体系进一步完善的体现。在临床中，在李东垣笔下，补与泻是广义的，他把所有治法都归于补泻二法之中，认为汗、下、吐、克均为泻法，温、和、调、养皆是补法。

朱丹溪在《格致余论》中指出：“夫假说问答，仲景之书也，而详于外感；明著性味，东垣之书也，而详于内伤。医之为书，至是始备，医之为道，至是始明。”但中医学发展到今天，似乎对内伤与外感的辨别远没有得到临证者的应有重视。

如今，提高基层医院中医医生辨证论治水平是提高整个中医队伍水平的关键，而医生辨明疾病属于内伤还是外感是正确治疗疾病的前提之一，从该方面努力，提高其辨别外感还是内伤的能力，对于提高整个中医队伍的水平或许不失为一个捷径。

2022-11-27

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