读《丹溪心法》悟关幼波肝病理论51

刘汶 首都医科大学附属北京中医医院

关幼波为我国著名肝病大师,一生博览群书,精修医学,尤其对《丹溪心法》情有独钟,其著名的“痰瘀学说”、“气血理论”均传承于丹溪之作。但大师师古而不泥古,在古人的理论基础上又有所发扬创新。笔者沿大师的足迹,溯源而上,探幽索微,期以得其真传。

对于“痰瘀”的认识

丹溪治疗杂病多从“气、血、痰、郁”四个方面入手。丹溪云:“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉。故人生诸病,多生于郁。”提出越鞠丸解诸郁。解气郁药有香附、苍术、抚芎;解湿郁药有白芷、苍术、川芎、茯苓;解痰郁药有海石、香附、南星、瓜蒌;解热郁药有山栀、青黛、香附、苍术、抚芎;解血郁药有桃仁、红花、青黛、川芎;解食郁药有苍术、香附、山楂、神曲,并提出要根据四时用药,春加川芎,夏加苦参,秋冬加吴茱萸。关幼波认为,气、血、痰、食、火皆能成郁,尤以“痰”致郁为最顽固最难治,痰致气机阻滞,气机受阻则血行不畅,气血与痰胶着则为“痰瘀”。慢性肝病的进展变化,莫不由于痰瘀作祟。

丹溪对于痰致病有精辟论述:“痰之为物,随气升降,无处不到”,“百病中多有兼痰者,世所不知也。”高度注重“痰”在发病中的重要作用。丹溪关于“痰致病”的理论,奠定了后世对疑难杂病的病因病机学说。为难病、怪病的治疗提出了新的治疗途径。强调治疗时要以二陈汤为基本方“二陈汤一身之痰都管治,如要下行,加引下药,在上加引上药。”提出黄芩治疗热痰,竹沥化痰,五倍子治疗老痰,二陈汤加山栀子、黄连、黄芩治疗火痰。认为痰在胁下,非白芥子不能达,痰在皮里膜外,非姜汁、竹沥不可导达,痰在四肢,非竹沥不开,痰在咽喉中,燥不能出入,用化痰药加咸药软坚之味。对于海石的化痰作用,提出热痰能降,湿痰能燥,结痰能软,顽痰能消。高度肯定了海石治痰第一药的功效。对于“痰”和“郁”间互为因果、互根互用的密切关系,也做了精辟论述。“善治痰者不治痰而治气,气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”

关幼波丰富和发展了“痰瘀”学说,认为慢性肝病、肝之顽症,无不与“痰”有关。比如肝硬化,关幼波教授认为,肝硬化主要为肝郁失疏,肝血不足,正气受损,客邪侵入,或因湿热之邪未彻底清除,日益胶固,缠绵日久伤及脏腑气血,导致气滞血瘀痰凝于肝脏,肝脏日久出现实质性损害所致。临床上多是由于饮食无节,饮酒过度,或湿热毒邪所伤,致脾胃受伤,痰饮结聚,水湿内停,凝痰聚饮造成气机不畅,肝气郁滞,瘀血阻络。开始多因湿热之邪侵害肝脏,殃及脾胃;或酒食所伤,导致脾失健运,湿困日久而热蒸生痰,入于肝经,阻于血络,形成血瘀;抑或由于情志不畅,气失条达,肝气郁滞,木克脾土,脾虚失运,痰瘀交阻,气结于肝。

关幼波认为,肝硬化病因不外乎湿热疫毒入侵或酒食所伤,或肝积、黄疸等久病续发,由于肝脾相关,肝肾同源,病邪长期羁留肝脏可导致肝血耗伤,脾气虚弱,肾精亏虚,日久肝脾肾脏腑均虚弱。所以正气耗伤、气血不足是其本,痰瘀阻络是其标。本虚标实是肝硬化的基本病性,气虚痰瘀是肝硬化的基本病机,贯穿于肝硬化的整个发病过程,益气活血、化痰通络是肝硬化的基本治疗原则。关幼波治疗痰瘀,多用鳖甲、龟板、牡蛎、内金、山楂、水红花子、王不留行、夏枯草、郁金、赤芍、白芍、穿山甲、刘寄奴等化痰祛瘀,祛邪而不伤正。

对于“气血”的认识

丹溪对气血在人体的作用非常重视。他认为,疾病的发生,正气虚弱是关键,所以要补虚调气血。补气常用四君子汤,补血常用四物汤。在《补损》一篇里提出了大补丸、龙虎丸、补肾丸、补天丸、虎潜丸、补虚丸、补阴丸、三补丸、五补丸等等药物的功效及用法。如大补丸要“气虚以补气药下,血虚以补血药下,并不单用。”关幼波在治疗肝病中,特别重视“气血”在辨证施治中的重要作用,极力主张将气血与阴阳表里虚实寒热一起并称为“十纲”,且十纲以阴阳为总纲,下设气血、表里、寒热、虚实。

关幼波认为,疾病的发生、变化与预后,无不与气血的消长变化有关,尤其是肝病,关系更为密切。因为从生理上讲,肝主疏泄,调畅人体脏腑、气血、经络的气机,主管人体一身之气的“升降出入”,心气对血脉的推动运行,脾气的运化输布,肺气的宣发肃降,肾气的收纳气化,包括肝脏的升发主动等,无不有赖于肝脏的“调气”作用。另外,肝藏血,人卧则血归于肝,肝脏调节血量,以供人体之需。从这两点来讲,肝脏和气血的关系就极为密切,所以古人曰“肝脏体阴而用阳”。所以关幼波在治疗肝病尤其是慢性肝病时,均以补气养血为先,扶正以祛邪。关幼波总结出治肝要诀“扶正祛邪调理气血,调理肝脾肾,中洲要当先,扶正需解毒,湿热勿残留。”方中常用黄芪、当归、党参、白术、茯苓、山药、桑寄生、枸杞子等补气养血,健脾补肾。

2022-11-26


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