理性对待各家之偏90

张英栋 山西省晋中市第三人民医院

从2011年3月2日笔者于《中国中医药报》发表的《邪：气血郁滞的病因推测》开始，探讨邪正虚实的文章已有十数篇见诸报端，可谓“仁者见仁，智者见智”。笔者思考所及，认为有以下3点值得讨论：一是如何理性地对待历代大家的理论之偏和实践之全；二是如何让争辩由概念之争向实践的完善转变；三是如何寻找新的高度，让不同的观点变得统一。

理论探讨应围绕临床实践展开

历史上每一个临床大家的实践都是圆活而全面的，不会拘执，而其理论却多为纠偏而作，过正才可矫枉，所以从理论来看他们好像是偏的。如何理性地对待理论之偏与实践之全的矛盾与统一呢？以下引温长路《我说中医》一书中对金元四大家的临证特点，借以说明理论与实践的差异。

刘河间立论主寒凉，而实践中“对附子、干姜之类的温热药物不是拒绝使用的。后世有人对他的《黄帝素问宣明论方》中记载的350首处方进行了统计、分析，发现其中使用寒凉药物的比例不过只占到1/6左右，而对附子、官桂、细辛、肉豆蔻等温热药的使用却为数众多，且颇具心得”。

张子和立论主攻邪，而实践中“并不反对正确进补。他说：‘凡病人虚劳，多日无力，别无热证，宜补之。’在《儒门事亲》卷十二的171首处方中，具有进补功能的处方计51首，占内服处方总数的1/3；在卷十五的273首处方中，具有进补功能的处方计58首，占内服处方总数的1/3强。他还搜集、总结、创造出大量的食补处方，如生藕汁治消渴、粳米粥断痢、冰蜜水止脏毒下血、猪蹄汤通乳等”。

李东垣立论主补土，而实践中“在脏腑标本、寒热虚实的辨证中……创造出许多对后世影响重大的祛邪良方。在他的著作中，治疗湿热下注的凉血地黄汤、治疗咽喉肿痛的桔梗汤、治疗心胸热郁的黄连清膈丸等，显然都不是以补脾为主的。在他的学说中，补与清、补与消、补与下不是绝对的对立，而是在‘和’的基础上彼中含我、我中有你……”

朱丹溪立论主滋阴，而实践中“从未废弃对温热药物的辨证应用。他主张以气、血、痰、郁、火论治，辨虚实顺逆，寒热往复，在很大程度上中和了攻、补两大学说的精华。在《宋元明清名医类案正编·朱丹溪医案》一书所治之病的117案中，涉及的处方为54则，药物94味，其中寒凉药物的比例是有限的，而热、温成分的药物却占有相当大的比例”。

每一个医家都会在《内经》中吸取营养，但其观点不同、甚至相反，原因是《内经》作为一部论文集其本身就有很多自相矛盾之处。围绕实际的理论探讨，可以使临证方向更明确，也可以使学问做得更严谨，使视野更开阔，而脱离临床实践的理论探讨，会流于空泛而显得苍白。

不能指导实践的理论创新

没有价值

邪是相对于正提出来的，正是气血流通的正常状态，邪为不正的状态，也叫作病态，这样“有邪才有病，治病当攻邪”，笔者原意即为：偏离正常为邪，正的时候不会生病，只有邪了才会生病，治病就是由不正“复正”——即攻邪（攻邪之邪为导致气血不正的原因推测）。

由于体虚导致的不正状态，谓之“虚邪”。虽然体质较虚，但是不正的状态也需要调整以致“复正”，“复正”就是对于不正（邪）状态的破坏，此即“攻邪”，因此有了“补虚为复正，虚人可攻邪”的提法。如果没有读懂笔者所讲的邪正的含义，而是用另一套概念中的邪正意义来判断笔者的理论与治法，只会陷入无益的口舌之争。

中医界没有纯粹的基础理论，基础理论和临床理论是密不可分的，必须强调理论对于实践的指导和实践对于理论的反馈。不能指导实践的理论创新是没有价值的，不能启发治疗思路转变的理论探讨也是没有价值的。比如说攻补，一般会认为有特定的攻邪和补正的药物，附子、大黄为传统意义上的攻邪之药，而黄芪、芍药等为传统意义上的补药。但有很多临床家认为用附子、大黄小剂为（通）补，大剂为攻；而用黄芪、芍药同样为小剂为补，大剂为攻（通）。如此看来，攻补之药传统意义上势如水火的界限还有存在的必要吗？

更上一层楼，各家并无殊

在为高建忠《临证传心与诊余静思》一书所作的跋中，笔者写下这样一段话：“……攻击是否在一个适当的位置？如果有所偏，应该及时调整，此所谓‘攻击宜详审，正气须保护’之意。有病就是身体偏了，没有矫枉过正的过程，就不会有复正的结果，但是纠偏可以，一定要明白你的最终目的是中，而不是过，所谓‘执中以纠偏’是也……对于每个人治疗风格的形成：我认为不当有褒贬之主观先见。李东垣临证如此，张子和临证如彼，是因为所面对的患者不同……‘一类患者一类医’，在不断的磨合中，大浪淘沙，医生形成了自己的风格，这种风格会吸引、吸纳一类患者，这些患者又反过来强化了医者的风格，但同时却在滤掉另一类患者……想成为大医者，必须有更宽的胸襟、更高的视角。”

笔者认为，理论的探讨、争辩各方要对各自观点的差异做客观的分析，理性地对待自己的偏，临证中执中以纠偏，在适合于自身之偏的患者群中要积极地发扬这种偏，让疗效向极致攀登；在不适合自身之偏的患者群中，要勇于承认自身之短，在别人的观点中寻找有益的启示，不断地减少自身的临证盲点。

争论的各方应意识到，自己在适合自己的患者群中得到的“真理”，仅仅是部分真理，有一定的偏性，这样就可以对别人的观点更加宽容，这样才可以保持思维的宽度，在临证中面对疑难病时才可以有更多的思路。从更高的层面来看，各家的观点其实并没有什么根本上的不同，其差异源于各自实践的局限和观察角度的不同。更高的层面可以让不同的角度一览无余，这样各家的观点就有了统一的可能。

“会当临绝顶，一览众山小”用于描述学术上的进步是很恰当的，不断地面对“一山过后一山拦”的困惑，不断地进行“更上一层楼”式的攀援，当站在一个更高的位置回望时，会发现所有的不同，所有的讨论、争辩都会以“众山小”的姿态各安其位。

2022-11-26

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