肝胆同治,重点是疏肝237

胆石症是一种由胆汁沉积、胆道感染、胆道蛔虫病或胆固醇代谢紊乱引起的疾病。它是消化道的常见病和常见病。其发病率逐年上升，中国胆石症的自然人口发病率约为7.8%。据报道，胆结石与胆癌的发生有很强的相关性。随着胆结石数量的增加，胆结石的风险也在增加。目前，胆石症的治疗仍以手术和内镜治疗为主。以熊去氧胆酸为代表的内科溶石具有疗效慢、周期长、适应症窄等缺点。胆石症的外科治疗取得了很大进展，但术中损伤、术后并发症和术后结石复发仍困扰着临床医生。

中医对胆石症的讨论首先出现在《灵枢经·肿胀理论》中。中医在溶石和排石方面具有独特的优势。现代药理研究表明，中医通过改善胆道动力学和减少致石性胆汁成分来治疗胆石症和减少结石复发。经临床实践，笔者认为其病机总是属于肝郁胆逆和脾胃虚弱。治疗应注重疏肝利胆，调理脾胃贯穿治疗。处方以银陈四金汤、四金逍遥散、柴胡疏肝散为基础，灵活加减，临床治疗胆石症效果显著。

病因病机

胆汁被肝脏的阴血所化，在肝气的排泄作用下隐藏在胆汁中，在胆气的排泄作用下促进消化，帮助运输。胆石症归因于肝失、胆失、胆失。胆石症的稳定期常表现为肝郁脾虚，临床表现为肝区不适，伴有或不伴有腹胀、差、大便松弛、疲劳、厌油等症状。胆石症的急性发作往往是由吃脂肪、甜、油腻或过度饮酒等因素引起的，主要表现为焦、湿、热的证候群。长期疾病导致虚拟血瘀，木郁可长期消耗肝脏，也阻碍气机运行，气不是血，病程长见肝阴虚和肝血瘀。

辨证论治

肝胆同治，重点是疏肝肝胆属于藏象理论中的肝藏象范畴。由于肝胆解剖相邻，表内相合，生理相关，肝脏病变常导致胆囊疾病，胆囊疾病也可导致肝脏疾病。胆汁的盛衰和排泄与肝气密切相关，由肝所主，如脉经云肝气，胆，聚精。《黄帝内经》云50岁时，肝气开始下降，肝叶开始变薄，胆汁开始熄灭。笔者认为肝郁胆逆贯穿胆石症，生理条件下肝胆升降气机运行正常，病理条件下肝气不宣传，胆气也抑郁，胆气抑郁不下降，所以重点是肝抑郁，治疗肝胆同治，主要是肝脏疏浚。近年来，一些学者还提出，胆石症是一种肝病，由于肝脏代谢缺陷和酶紊乱引起的致石性病理胆汁，是肝病变的结果。作者在治疗胆石症的过程中，经常使用柴胡、桔壳/桔实药，以达到疏木解郁的效果。采用防风、蓟等风药，具有风盛则干、风药疏肝的功效。它还使用佛手、青皮、郁金、延胡索、丹参等疏肝、活血止痛的药物，改善肝区不适，减轻排石过程中引起的疼痛。针对胆逆，临床应用银陈四金汤的加减顺从性，包括银陈、炸鸡内金、海金沙、金钱草、郁金等利胆化石药。

疾病在中焦，不要忘记脾胃胆石症在胆，与肝、脾、胃三脏关系密切。肝胆、脾胃属于三焦中焦的组成部分，共同参与饮食水谷的运输。在气机运行方面，黄元宇的中气理论认为脾胃是全身气机的枢纽，影响肝、胆、肺的气机运行，衍生出各种疾病。肝、脾气运动趋势向上，胆、胃气运动趋势向下，气机运动往往相互影响，如土壤弱，不能达到木材，木气阻塞，肝病下沉，胆气逆转。肝胆疾病是由于木抑郁不能排泄盘塞和克土，排泄过多影响和克土，常伴有消化道症状。临床治疗肝胆疾病时，笔者特别注意脾胃调理，常用木香、橘子皮、半夏、橙药光滑中焦机、配伍山药、鹤草、党参、黄芪等补充气；茯苓、白术、薏苡仁、苍术、红扁豆等健脾祛湿药。

宏观和微观结合微观辨证/疾病辨别是近年来倡导的中医诊断和治疗理念。其原则是有内有外。根据目前先进的诊断和治疗方法，补充中医看、闻、问、切宏观四诊的不足，把握患者疾病的整体情况。在胆石症的诊断和治疗过程中，肝功能、彩色多普勒超声、肝瞬时成像技术等检查得到了广泛的应用。例如，胆石症患者经常合并脂肪肝、肝功能和肝瞬时成像检查。中药排石的作用受胆囊功能、结石性质、结石大小等因素的影响。对于胆囊收缩功能好、二型结石、胆固醇胆结石的患者，中药治疗效果较好。因此，在开始中药排石和溶石治疗之前，应准确评估患者的基本情况，以达到快速有效的治疗效果，减轻患者的疼痛。

结合防治研究表明，功能性胆囊是身体维持正常新陈代谢的器官。随着时间的推移，胆囊切除术会导致不可逆反射的消失和新陈代谢的影响越来越严重。胆囊取石术具有保全胆囊功能、减少手术损伤等优点，但胆囊取石术存在结石复发等问题。笔者认为，虽然胆囊取石术后病理产物已经去除，但脾胃虚弱和肝郁胆逆仍然贯穿始终，随着时间的推移，可能会出现结石复发。土壤虚弱则木郁，木郁则肝病下沉，胆病上逆。其脾胃虚弱是结石复发的源泉。因此，对于胆囊取石术患者，常用的四金逍遥散加减，药物主要是逍遥散加炒鸡内金、海金沙、金钱草和郁金。在预防结石复发的治疗中，还应注意补充肝阴。木久郁可导致肝损伤。例如，在《外经微言·肝木》一文中，为什么肝木之虚不完全负责肾水的衰竭？。第二，老年人更容易患肝木自我抑郁症。《黄帝内经》云40岁，阴气自半50岁，肝气开始衰退，肝叶开始变薄，胆汁开始熄灭。老年人肝肾阴液不足，脏腑功能下降，导致胆汁生成减少，胆汁排泄异常，发生胆石症。枸杞、女贞、桑椹、当归、白芍、黄精等药物常用于缓补肝阴。不要滥用成熟地黄、地黄、阿胶等滋润脾脏的药物。

2022-11-26

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