痿证辨证与治疗352

        痿证，中医病症名。是指肢体痿弱无力，不能随意运动的一类病证。病因有外感与内伤两类。外感多由温热毒邪或湿热浸淫，耗伤肺胃津液而成。内伤多为饮食或久病劳倦等因素，损及脏腑，导致脾胃虚弱、肝肾亏损。本病以虚为本，或虚实错杂。临床虽以肺热津伤、湿热浸淫、脾胃虚弱、肝肾亏损、瘀阻络脉等证型常见，但各种证型之间常相互关联。治疗时要结合标本虚实传变，扶正主要是调养脏腑，补益气血阴阳，祛邪重在清利湿热与温热毒邪。在治疗过程中还要兼顾运行气血，以通利经脉，濡养筋脉。

        名词解释

        痿证是肢体筋脉弛缓，软弱无力，不能随意运动或伴有肌肉萎缩的一种病证。临床以下肢痿弱较为常见，亦称“痿躄”。“痿”是指机体痿弱不用，“躄”是指下肢软弱无力，不能步履之意。

        历史沿革

        1.《内经》阐述了痿证的病因病机、病证分类及治疗原则。《素问·痿论》指出本病的主要病机是“肺热叶焦”，将痿证分为皮、脉、筋、骨、肉五痿。在治疗上，《素问·痿论》提出“治痿独取阳明”的基本原则。

        2.金·张子和《儒门事亲》强调“痿病无寒”。

        3.朱丹溪承张子和之说，力纠“风痿混同”之弊，提出了“泻南方、补北方”的治疗原则。在具体的辩证方面又有湿热、湿痰、气虚、瘀血之别，对后世影响很深。

        4.明清以后对痿证的辨证论治日趋完善。《景岳全书》指出痿证并非尽是阴虚火旺，认为“元气败伤则精虚不能灌溉，血虚不能营养者，亦不少矣”。

        5.清.《临证指南医案·痿》指出本病为“肝肾肺胃四经之病”。

        与西医病名的关系

        根据本病的临床表现，西医学中多发性神经炎、周期性麻痹、运动神经元疾病、脊髓病变、重症肌无力等表现为肢体痿软无力，不能随意运动者，均可参照本篇辨证论治。

        病因

        1.感受温毒

        温热毒邪内侵，或病后余邪未尽，低热不解，或温病高热持续不退，皆令内热燔灼，伤津耗气，肺热叶焦，津伤失布，不能润泽五脏，五体失养而痿弱不用。

        2.湿热侵淫

        久处湿地或涉水淋雨，感受外来湿邪，湿热侵淫经脉，营卫运行受阻，或郁遏生热，或痰热内停，蕴湿积热，就、侵淫筋脉，气血运行不畅，致筋脉失于濡养而致痿。

        3.饮食毒物所伤

        素体脾胃虚弱或饮食失节，劳倦思虑过度，或久病致虚，中气受损，脾胃受纳、运化、输布精微的功能失常，气血津液生化之源不足，无以濡养五脏，以致筋骨肌肉失养；脾胃虚弱，不能运化水湿，聚湿成痰，痰湿内停，客于经脉；或饮食失节，过食肥甘。嗜酒辛辣，损伤脾胃，运化失职，湿热内生，均可致痿。此外，服用或接触毒性药物，损伤气血经脉，经气运行不利，脉道失畅，亦可致痿。

        4.久病房劳

        先天不足，或久病体虚，或房劳太过，伤及肝肾，精损难复；或劳逸太过而伤肾，耗损阴精，肾水亏虚，筋脉失于灌溉濡养。

        5.跌扑瘀阻

        跌打损伤，瘀血阻络，新血不生，经气运行不利，脑失神明之用，发为痿证；或产后恶露未尽，瘀血流注于腰膝，以致于气血瘀阻不畅，脉道不利，四肢失于濡养滋养。

        病机

        痿证病变部位在筋脉肌肉，但根于五脏虚损。肺主皮毛，脾主肌肉，肝主筋，肾主骨，心主血脉，五脏病变，皆能致痿，上述各种致病因素，耗伤五脏精气，致使精血津液亏损。而五脏受损，功能失调，生化乏源，又加重了精血津液的不足，筋脉肌肉因之失养而弛纵，不能束骨而利关节，以致肌肉软弱无力，消瘦枯萎，发为痿证。

        痿证病变累及五脏，且常相互传变。一般而言，本病以热证、虚证为多，虚实夹杂者亦不少见。临证常表现为因实致虚、因虚致实和虚实错杂的复杂病机。

        诊查要点

        诊断依据

        1.肢体筋脉弛缓不收，下肢或上肢，以侧或双侧，软弱无力，甚则瘫痪，部分病人伴有肌肉萎缩。

        2.由于肌肉痿软无力，可有睑废、视歧，声嘶低喑，抬头无力等症状，甚则影响呼吸、吞咽。

        3.部分病人发病前有感冒、腹泻病史，有的病人有神经毒性药物接触史或家族遗传史。

        病证鉴别

        1.痿证与偏枯

        偏枯亦称半身不遂，是中风症状，病见一侧上下肢偏废不用，常伴有语言謇涩、口眼歪斜，久则患肢肌肉枯瘦，其瘫痪时由于中风而致，二者临床不难鉴别。

        2.痿证与痹症

        痹症后期，由于肢体关节疼痛，不能运动，肢体长期废用，亦有类似痿证之瘦削枯萎者。但痿证肢体关节一般不痛，痹症则均有疼痛，其病因、病机、治法也不相同，应予以鉴别。

        相关检查

        痿证与西医学中神经肌肉系统的许多疾病有关。检测血液中的血清谷草转氨酶、谷丙转氨酶、乳酸脱氢酶、醛缩酶、肌酸磷酸肌酶的含量以及尿中肌酸排泄量，有助于鉴别痿证肌肉萎缩的病因；脑脊液检查、肌电图检查、肌肉活组织检查等，有助于对与痿证相关的神经系统疾病的定位诊断；测定血中乙酰胆碱受体抗体，对神经、肌肉接头部位疾病有较高的诊断价值。CT、MRI检查有助于疾病的鉴别诊断。

        辨证论治

        辨证要点

        痿证辨证，重在辨脏腑病位、审标本虚实。

        痿证初起，症见发热，咳嗽，咽痛，或在热病之后出现肢体软弱不用者，病位多在肺；凡见四肢痿软，食少便溏，面浮，下肢微肿，纳呆腹胀，病位多在脾胃；以下肢痿软无力明显，甚则不能站立，腰脊酸软，头晕耳鸣，遗精阳痿，月经不调，咽干目眩，病位多在肝肾。

        痿证以虚为本，或本虚标实。　因感受温热毒邪或湿热浸淫者，多急性发病，病程发展较快，属实证，热邪最易耗津伤正，故疾病早期就常见虚实错杂。内伤积损，或久病不愈，主要为肝肾阴虚和脾胃虚弱，多属虚证，又常兼夹郁热、湿热、痰浊、瘀血，而虚中有实。跌打损伤，瘀阻脉络或痿证日久，气虚血瘀，也属常见。

        治疗原则

        痿证的治疗，虚证宜扶正补虚为主，肝肾亏虚者，宜滋养肝肾；脾胃虚弱者，宜益气健脾。实证宜祛邪和络，肺热津伤者，宜清热润燥；湿热侵淫者，宜清热利湿；瘀阻脉络者，宜活血行瘀。虚实兼夹者，又当兼顾之。《内径》指出：“治痿独取阳明”，是指从补脾胃、清胃火、祛湿热以滋养五脏的一种重要措施。

        证治分类

        1.肺热津伤

        症状：发病急，病起发热，或热后突然出现肢体软弱无力，可较快发生肌肉瘦削，皮肤干燥，心烦口渴，咳呛少痰，咽干不利，小便黄赤或热痛，大便干燥。舌质红，苔黄，脉细数。

        治法：清热润燥，养阴生津。

        方药：清燥救肺汤加减。

        常用药：人参、麦冬、生甘草、阿胶、苦杏仁、炒胡麻仁、生石膏、霜桑叶、炙枇杷叶。

        2.湿热浸淫

        症状：起病较缓，逐渐出现肢体困重，痿软无力，尤以下肢或两足痿弱为甚，兼见微肿、手足麻木，扪及微热，喜凉恶热，或有发热，胸脘痞闷，小便赤涩热痛。舌质红，舌苔黄腻，脉濡数或滑数。

        治法：清热利湿，通利经脉。

        方药：加味二妙散加减。

        常用药：苍术、黄柏、萆薢、防己、薏苡仁、蚕砂、木瓜、牛膝、龟板。

        3.脾胃虚弱

        症状：起病缓慢，肢体软弱无力逐渐加重，神疲肢倦，肌肉萎缩，少气懒言，纳呆便溏，面色白或萎黄无华，面浮。舌淡苔薄白，脉细弱。

        治法：补中益气，健脾升清。

        方药：参苓白术散合补中益气汤加减。

        常用药：人参、白术、山药、扁豆、莲肉、甘草、大枣、黄芪、当归、薏苡仁、茯苓、砂仁、陈皮、升麻、柴胡、神曲。

        4.肝肾亏损

        症状：起病缓慢，渐见肢体痿软无力，尤以下肢明显，腰膝酸软，不能久立甚至步履全废，腿胫大肉渐脱，或伴有眩晕耳鸣，舌咽干燥，遗精或遗尿，或妇女月经不调。舌红少苔，脉细数。

        治法：补益肝肾，滋阴清热。

        方药：虎潜丸加减。

        常用药：狗骨、牛膝、熟地、龟板、知母、黄柏、锁阳、当归、白芍、陈皮、干姜。

        5.脉络瘀阻

        症状：久病体虚，四肢痿弱，肌肉瘦削，手足麻木不仁，四肢青筋显露，可伴有肌肉活动时隐痛不适。舌痿不能伸缩，舌质暗淡或有瘀点、瘀斑，脉细涩。

        治法：益气养营，活血行瘀。

        方药：圣愈汤合补阳还五汤加减。

        常用药：人参、黄芪、当归、川芎、熟地、白芍、川牛膝、地龙、桃仁、红花、鸡血藤。

        其他疗法

        1. 针灸治疗

        主穴：上肢 曲池、合谷、颈胸部夹脊穴。

        下肢 髀关、风市、足三里、阳陵泉、三阴交、腰部夹脊穴。

        配穴：肺热津伤者，配尺泽、肺俞；湿热侵淫者，配阴陵泉、大椎；脾胃虚弱者，配脾俞、胃俞、中脘；肝肾亏虚者，配肝俞、肾俞。

        操作：毫针刺，按虚实补泻法操作。

        2. 电针

        在瘫痪肌肉处取穴，针刺的气后加脉冲电刺激，采用断续波，以患者能耐受为度，每日1次，每次留针30分钟，10次为1疗程。

        转归预后

        痿证的预后与病因、病程有关。外邪致痿，或可骤发，务要及时救治，免成痼疾。多数早期急性病例，一般病情较轻浅，治疗效果较好，功能较易恢复；若失治或治之不当，以及内伤致病或慢性病例，病势缠绵，渐至于百节缓纵不收，脏气损伤加重，多数沉痼难治。年老体衰发病者，预后较差。

        预防调护

        痿证的发生常与居住湿地，感受温热湿邪有关，因此，避居湿地，防御外邪侵袭，有助于痿证的预防和康复。

        病情危重，卧床不起，吞咽呛咳，呼吸困难者，要常翻身拍背，鼓励病人排痰，以防止痰湿壅肺和发生褥疮。对瘫患者，应注意患肢保暖，保持肢体功能体位，防止肢体挛缩和关节僵硬，有利于日后功能恢复。由于肌肤麻木，知觉障碍，在日常生活与护理中，应避免冻伤或烫伤。

        注意精神饮食调养，进行适当体育锻炼，生活规律，饮食宜清淡富有营养，忌油腻辛辣，对促进痿证康复亦具有重要意义。

        文献摘要

        1.《素问·痿论》：“肺主身之皮毛，心主身之血脉，肝主身之筋膜，脾主身之肌肉，肾主身之骨髓。故肺热叶焦，则皮毛虚弱急薄，甚则生痿蹵也；心气热，则下脉厥而上，上则下脉虚，虚则生脉痿，枢折挈胫纵而不任地也；肝气热，则胆热口苦，筋膜干，筋膜干则筋急而挛，发为筋痿；脾气热，则胃干而渴，肌肉不仁，发为肉痿；肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿”；“帝曰：……论言治痿者独取阳明何也?岐伯曰：阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。冲脉者，经脉之海也，主渗灌溪谷，与阳明合于宗筋，阴阳拥宗筋之会，会于气街，而阳明为之长，皆属于带脉而络于督脉，故阳明虚则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也。”

        2.《局方发挥·局方总论》：“诸痿皆起于肺热，传人五脏，散为诸证，大抵只宜补养，若作夕感风邪治之，宁免实实虚虚之祸乎?”“诸痿生于肺热，只此一句便见治法大意，经曰；‘东方实，西方虚，泻南方，补北方。’此固是就生克言补泻。而大经大法不外于此，……五行之中，唯火有二，肾虽有二，水居其一，阳常有余，阴常不足，故经曰一水不胜二火，……若嗜欲无节，则水失所养，火寡于畏而侮所胜，肺得火邪而热矣，……肺受热则金失所养，木寡于畏而侮所胜，脾得木邪而伤矣。肺热则不能管摄一身，脾伤则四肢不能为用而诸痿之病作。泻南方则肺金清而东方不实，何脾伤之有?补北方则心火降而西方不虚，何肺热之有?故阳明实则宗筋润，能束骨而利机关矣。治痿之法，无出于此”。

        3.《儒门事亲·指风痹痿厥近世差玄说》：“大抵痿之为病，皆因客热而成。……总因肺受火热叶焦之故，相传于四脏，痿病成矣”；“痿病无寒”；“若痿作寒治，是不刃而杀之”。

        4.《景岳全书·痿证》：“痿证之义，《内经》言之详矣。观所列五脏之证，皆言为热，而五脏之证，又总于肺热叶焦，以致金燥水亏，乃成痿证；如丹溪之论治，诚得之矣。然细察经文，又曰：悲哀太甚则胞络绝，传为脉痿；思想无穷，所愿不得，发为筋痿；有渐于湿，以水为事，发为肉痿之类，则又非尽为火证，此其有余不尽之意，犹有可知。故因此而生火者有之，因此而败伤元气者亦有之。……若概从火论；则恐真阳亏败及土衰水涸者，有不能堪。故当酌寒热之浅深，审虚实之缓急，以施治疗，庶得治痿之全矣。” 

        5.《临证指南医案·痿》：“经云肺热叶焦，则生痿壁，又云治痿独取阳明，以及脉痿、筋痿、肉痿、骨痿之论，《内经》于痿证一门，可谓详审精密矣。奈后贤不解病情，以诸痿一症，或附录于虚劳，或散见于风湿，大失经旨，赖丹溪先生特表而出之，惜乎其言之未备也。夫痿证之旨，不外乎肝肾肺胃四经之病。”

        6.《罗氏会约医镜·论痿证》：“火邪伏于胃中，但能杀谷，而不能长养气血”；“治者，使阳明火邪毋干于气血之中，则湿热清而筋骨自强，此经不言补而言取者，取去阳明之热邪耳。”

2022-09-12

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